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Peach incident

2014年4月28日にピーチ・アビエーション(APJ/MM)の石垣発那覇行きMM252便(エアバスA320型機、登録番号JA802P)が、那覇空港沖で海面75メートルまで降下した問題で、国土交通省の運輸安全委員会(JTSB)は7月28日、報告書を公表しました。

機長と副操縦士による高度の確認や操縦に対する相互確認が不十分で、管制官も降下に気づいていなかったことなどを指摘。自動操縦時の計器による高度確認の徹底などを、再発防止策として求めた。

「報告書によると、2014年4月28日午前11時47分ごろ、石垣空港を午前10時52分に出発したMM252便の高度が、那覇空港の北約7キロ沖で102メートルまで下がり警報装置が作動。操縦していた機長(当時45)が、高度72メートルのところで機首上げをし、ゴーアラウンド(着陸復行)を実施した。管制官とのやり取りは副操縦士(同38)が担当していた。

那覇空港へは北側の滑走路(RWY18)を使用して着陸し、午後0時10分に到着した。乗客53人(幼児1人含む)と乗員6人にけがはなかった。JTSBは翌29日、事故につながりかねない「重大インシデント」に認定した。

機長の総飛行時間は当時約9400時間、A320の飛行時間は約665時間で、副操縦士は総飛行時間約5600時間、このうちA320は約1400時間だった。

一方、那覇空港の着陸誘導管制業務は訓練生1人を含む4人の管制官があたっていた。

パイロットへの聞き取りでは、那覇空港へ最終進入中は雲の中を飛行していたという。当該機には、強化型対地接近警報装置(EGPWS)が装備されていた。

重大インシデント発生時、当該機は最終進入中の機体に対して精測レーダー(PAR)を使い、垂直・水平方向の位置を知らせて誘導する進入方式「PAR進入」で那覇空港へ向けて降下していた。国交省航空局(JCAB)が管制業務を担う空港では、PAR進入は那覇空港のみで実施している。

機長はPAR進入は久しぶりで、A320では初めてだった。このため自習した上で乗務していたという。副操縦士は最終進入開始時、チェックリストの実施と管制官との交信で負荷が高い状況だった。この時に、機長が機体の昇降率を指定する「VSノブ」を引き、「VSモード」に切り替えたが、副操縦士へのコールアウト(口頭伝達)はなかった。

また、機長はVSノブで降下率を設定したことは覚えていたが、ノブを引いたことは覚えていなかった。

高度が下がり始めた際、機長はレーダー誘導に集中しており、機体の高度には注意を向けていなかった。

一方、副操縦士はチェックリストの実施を進め、高度はオートパイロット(自動操縦)で1000フィート(約305メートル)を維持していると思い込み、高度計は確認していなかった。
 
その後、チェックリストを実施し終えた副操縦士が、機体の高度が下がっていることに気づいて機長に警告。機長はVSノブを押して降下を止めた。ノブの操作時刻と同時に、EGPWSが警報を出していた。また、ほぼ同時に管制官から高度1000フィートを維持するよう指示が出ていた。

機長は水面への衝突を回避するため、ゴーアラウンドを実施したとみられる。

高度監視の注意力低下
報告書は「高度の維持をオートパイロットに委ねており、高度1000フィートという低高度を飛行していることへの警戒心が薄れていたことや、機体が意図せず降下することをまったく想定していなかったと考えられる」と指摘。

着陸準備に気を取られ、目視による高度計などの確認に注意が向かず、高度監視への注意力が低下していたとの見方を示した。

また、管制官側も当該機の降下に気づいていなかったとした。一方で、最終降下開始前の航空機が、指示なくレーダーの安全圏から逸脱することは想定していなかったとした。この点について、管制機が指示なく降下する可能性に対するリスク管理が不十分で、結果的に当該機が降下し続けたことにつながったとしている。

気象条件の影響にも言及。当日の午前11時30分から正午にかけて視程が悪化し、雲の量が増えて雲底も低くなっていたとして、機長と副操縦士が降下を認識するのが遅れた要因のひとつに、気象状況が影響したとの見方を示した。

ピーチでは重大インシデント発生を受け、オートパイロットの設定機器「FCU」の全操作時のコールアウト実施を規定化するなど、訓練体制や規定を見直した。

那覇空港事務所では、管制官が交信点検時に「Maintain 1000ft(高度1000フィートを維持)」を必ず指示するなど、管制機への指示内容を改めた。

『お粗末なパイロットもいるものだ』としかいいようがありません。

イギリスの航空当局が、ある重大インシデントを受けてAirlines各社と共同で計器のモニター方法の研究を行い、結果を 『Monitoring matters』 というドキュメントにまとめました。

その内容は、事故やインシデントを例にとり、その原因を元に、微に入り細に亘る計器クロスチェックの方法が記載されており、パイロットは必読とも言えるものです。

私は、このドキュメントを元にして会社内への情報提供を行いました。

その中に、『計器のみならず、五感を働かせてMonitoringしなさい』とあります。敢えて言えば第六感も必要です。『何かおかしい!」と感じることってあるのです。そう感じた時は、何か通常でない事が起こっています。

Speed brakeを格納していないとか、Flapが正規な位置でないとか!

ピーチ機の機長が、降下スイッチを操作した覚えが無いと言っているとのことですが、飛行機が降下に入れば、計器上でエンジン出力が下がり、エンジン音も小さくなるでしょう!ほんの僅かとは言え軽いマイナスGも感じるはずです。

現役時、お客として移動中は寝ている事が多いのですが、巡航から着陸のための降下に入るとGが変化に入るので、「もう降下か!トイレに行こう」と思ったものです(笑)

それも解らない程鈍感と言うことでしょう。副操縦士はチェックリストに没頭していたとありますが、よく言われる『一点集中』の典型で、パイロットは同時に複数の作業を確実に行えなければ失格であり副操縦士も同罪です。

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